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近日，天津市醫保局、市財政局發布通知，做好基本醫療保險醫療費用涉及意外傷害相關費用報銷工作。通知自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。
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通知明確，參加天津市基本醫療保險的參保人員，在正常享受基本醫療保障待遇期間，因突發的、外來的、非疾病的客觀事件導致意外傷害醫療費用納入保障范圍，按規定予以報銷。有下列情形之一的意外傷害醫療費用，不納入醫療保障基金支付范圍：應當由第三人負擔的；應當從工傷保險基金支付的；應當由公共衛生負擔的；在境外發生的。
在待遇銜接方面，參保人員在定點醫療機構發生的符合政策范圍內的門診或住院意外傷害醫療費用，不再單獨設置報銷待遇，統一按照天津基本醫保、大病保險等補充醫療保險、醫療救助等政策進行梯次報銷。
參保人員在本通知實施之前發生的意外傷害醫療費用，由費用發生年度的承保商業保險機構按保險責任給付；參保人員在本通知實施之前因意外傷害致殘或身故申請保險金給付的，由意外傷害發生時的承保商業保險機構予以給付。
為切實提升服務效能，通知規定，參保人員發生意外傷害后憑醫保電子憑證、社會保障卡（含電子社保卡）等就醫結算；無法提供的，按照全額墊付方式執行。參保人員因意外傷害在天津首次門（急）診或住院時，發生意外傷害醫療費用，按照以下流程辦理：
（一）登記。本人或代理人依據事故發生時間、地點、原因等，如實填寫“天津市基本醫療保障意外傷害首診報告卡”。定點醫療機構將相關信息錄入醫保系統，并根據臨床癥狀結合患者主訴，對不涉及第三方的意外傷害，予以辦理聯網直接結算；對于涉及第三方責任的意外傷害，實行全額墊付，墊付醫療費用明細上傳醫保系統。
（二）審核。對涉及第三方責任的費用，市醫保基金管理中心、城鄉居民醫保服務中心依職責采取調閱病歷、查閱公安機關等有關部門事故認定書等形式，對意外傷害情形審核后，符合條件的按規定予以報銷。對已經實行聯網直接結算的費用，市醫保結算中心按照一定比例抽查，發現涉嫌第三方責任的，應采取調閱病歷、查閱公安機關等有關部門事故認定書等形式并依據審核結果予以相應處理。
參保人員因意外傷害在外地治療發生的醫療費用，對不涉及第三方的意外傷害，由參保人員按規定作出個人承諾后，按規定納入天津或異地就醫聯網結算范圍；對涉及第三方責任的意外傷害，全額墊付后，由市醫保基金管理中心、城鄉居民醫保服務中心依職責采取調閱病歷、查閱公安機關等有關部門事故認定書等形式，對意外傷害情形審核后，符合條件的按規定予以報銷。
經公安機關等有關部門認定參保人員承擔部分責任的意外傷害醫療費用，醫保基金按參保人員承擔責任情況審核支付。對于首次就醫已經報銷意外傷害費用的參保人員，后續治療、舊傷復發就醫發生的醫療費用，依據首次就醫時的責任認定情況，實行聯網結算。（記者 廖晨霞）
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